Васильківський міськрайонний суд

Київської області

Позивач:________________________________

_______________________________________

(ПІБ)

Адреса:__________________________________

_________________________________________

номер засобу зв’язку_______________________

РНОКПП:____________________

Відповідач: Дільнична виборча комісія №________

територіального виборчого округу №_________

Адреса:__________________________________

_________________________________________

номер засобу зв’язку_______________________

Адміністративна позовна заява

про включення до списку виборців

З «___» ________ року я постійно проживаю за адресою: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________, є громадянином України та на день голосування на чергових місцевих виборах мені виповнилось вісімнадцять років. Отже, я маю бути включений (а) до списку виборців для голосування на чергових місцевих виборах на дільничній виборчій комісії №___ територіального виборчого округу №___.

Проте, коли я звернувся (лась) до дільничної виборчої комісії №___, з’ясувалося, що у списках виборців відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.

Відповідно до ч.3 ст.274 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.

Підтверджую, що мною не подано іншого позову до інших судів з того ж самого предмету та з цієї ж самої підстави.

Оригінали документів, котрі додані до заяви, знаходяться у Позивача. Всі копії, які додані до позовної заяви, відповідають оригіналу.

Враховуючи викладене, керуючись ст.274 КАС України та розділом 5 Закону України «Про місцеві вибори», -

Прошу:

Включити мене до списку виборців дільничної виборчої комісії №___ територіального виборчого округу №___ для голосування на чергових місцевих виборах 25 жовтня 2020 року.

Додаток:

Копія паспорта громадянина України на ____ аркушах (або інший документ, що підтверджує особу).

«____»__________2020 року          ______________                                _______________________

                                                                  (підпис)                                                  (прізвище та ініціали)